ככל ושירותי הסיוע אינם ניתנים ישירות למורשה החתימה מטעם העסק, אלא לאיש קשר מטעמו של העסק, יש למלא את הסעיף הבא:
אני מאשר כי איש הקשר מטעמי אשר יקבל את שירותי הסיוע הוא:
אני הח"מ מצהיר/ה כי אני נמנה על אחת האוכלוסיות כפי שהן מפורטות בנספח ב' לתקנון שירותי הסיוע: